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投保重疾险却因家族病史理赔被拒？法院这样判｜金融315

专题：2026年315金融投诉曝光台

　　在人身险纠纷中，投保人是否履行了如实告知义务直接关系着理赔结果。但对大部分不具备保险专业知识的投保人来说，繁杂的合同条款易令人眼花缭乱，若保险公司借此“混淆是非”拒赔，被保险人权益保护将越发困难。

　　又到一年“3·15”国际消费者权益日，北京金融法院近期在金融街巡回审判点公开开庭审理了一起健康保险合同纠纷二审案件，并围绕“投保人如实告知义务”这一小切口明确了几个关键问题：肿瘤属于亲代可遗传的疾病吗？保险代理人和保险经纪人有何差别？投保人履行如实告知义务的范围如何认定？

　　投保前后，“重大肿瘤家族遗传风险”变了？

　　先看案件经过：2022年8月，黄女士向某保险公司（下称“M保险公司”）投保重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌。黄女士向M保险公司申请理赔被拒，黄女士将其诉至北京朝阳法院。

　　一审法院依法判决M保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。M保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。

　　那么，保险公司是以何种理由拒赔的？M保险公司辩称，黄女士在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌，外婆肺癌”的家族肿瘤遗传史，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意。因此不同意黄女士全部诉请。

　　从北京金融法院披露信息来看，二审中有四大问题被重点关注：第一，M保险公司关于“肿瘤家族史”询问内容和方式的有效性；第二，保险销售人员系保险代理人还是经纪人；第三，投保人是否违反如实告知义务；第四，M保险公司拒赔并解除合同是否具有事实及法律依据。

　　为此，北京金融法院重点明确了该案所涉及的保险合同中的几个重要概念。

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　　首先，所谓投保人如实告知义务，是指保险合同订立时，投保人负有向保险人如实告知被保险人或保险标的重要情况的义务，以使保险人准确判断是否予以承保以及以何种费率承保。根据《保险法》及配套解释的相关规定，投保人履行如实告知义务的范围限于保险公司明确询问的事项。

　　其次，M保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的内容是“被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病”，而非询问关于肿瘤家族史的情况。同时，保险合同对遗传性疾病的释义中亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。“不论从医学专业还是普通金融产品消费者的认知，均不能认定‘肿瘤家族史’属于‘遗传性疾病’。”北京金融法院认为，不能认定M保险公司在《个人保险电子投保单》中做出了关于“肿瘤家族史”明确有效的询问。

　　再次，黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非M保险公司的代理人。根据《保险销售行为管理办法》相关规定，保险经纪人亦属于保险销售人员。一方面，保险经纪人向投保人询问的事项不能直接等同于保险公司的询问；另一方面，M保险公司认可是其授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士履行告知义务的法律效果亦应归属于M保险公司。

　　北京金融法院表示，双向投资平台黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤的情况，销售人员并未进一步详细询问，且并未拒绝其继续投保案涉产品。故根据在案证据不能认定黄女士违反如实告知义务。综合考虑双方在保险合同中的约定，北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。

　　近七成人身险案件牵扯“如实告知义务”

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　　第一财经记者搜索发现，在裁判文书网上，这类涉及告知义务的人身险合同纠纷案件并不少，第三方投诉平台【下载黑猫投诉客户端】上也不乏投保人关于保险公司不合理拒赔的投诉。

　　“据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。”上述案件的主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛表示，互联网技术对保险业的深度介入和大力推动，深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。

　　有资深保险经纪人对第一财经记者表示，保险销售看似门槛不高，实则十分复杂，即使同一细分险种，不同保险公司产品定价差异的背后其实都对应着细微的条款差异，加上医学领域、保险公司对部分情况认定仍存分歧，普通投保人要在事前研究明白、事后理赔顺畅并不是一件易事。如果销售人员单纯追求业绩而没有做好讲解、提示等，事后纠纷的概率也会大大增加。

　　郝笛指出，在我国“询问告知主义”模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确，出现专业术语时保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。

　　据了解，疑义利益解释原则是指，当保险合同中的条款存在歧义或模糊不清时，应作出对提供格式条款的一方（通常是保险公司）不利的解释。《保险法》也规定，“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

　　她进一步表示，该案件通过巡回审判、示范裁判，引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。“具体到本案中，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是患有遗传疾病情况，而非肿瘤家族史。客观上根据目前医学认识，亦难以认定肿瘤家族史属于遗传性疾病。且本案中黄女士在投保时亦未隐瞒母亲的患病情况，保险公司苛求消费者主动告知询问条款之外的内容，不利于金融消费者权利保护，亦不利于健康保险行业可持续发展。”郝笛说。